第五届学术大会报告集锦（17）
——HIV/HBV共感染研究进展
1. 流行病学
全球约有 3700 万人感染了HIV，其中5%~20% 同时感染 HBV。在不同地区和不同风险群体之间，HIV患者的慢性 HBV 感染率存在显著差异，这反映出不同的传播模式。中国HIV 感染者中总体 HBV 共感染率约为10%，但各地区差异从5%到15%不等。
2. 耐药性
多个研究证实 TDF 治疗的 HIV/HBV共感染者血浆中可持续检测到 HBV DNA。多数患者尚未检测到TDF相关突变，并且未观察到不良临床结局，多数患者随治疗时间延长 HBV DNA 可被抑制到低于检测下限。既往 LMV 治疗史和高 HBV DNA 水平与TDF 治疗后达到 HBV DNA 低于检测下限所需时间较长相关。有研究显示HBV 聚合酶 rtA282T/V 和 / 或NS236T 突变与 TDF 效力降低相关，但这一发现在后续研究中未获证实，对病毒学失败病例的研究也未能证实上述相关性，病毒学失败通常由患者依从性差引起 。
3. 发病机制
感染加速 HBV 相关肝病进展的机制是多因素的，特别是在 HBV 有效 ART 治疗的情况下。可能因素包括：HIV 和 HBV 在肝细胞等靶细胞中的直接相互作用、 HIV直接感染肝脏中多种细胞、微生物易位增加、门静脉及全身循环中增加的脂多糖（ lipopolysaccharide， LPS）激活 Kupffer 细胞和肝脏星状细胞（ hepatic stellate cell，HSC）的活化作用以及 HBV 特异性 T 细胞耗竭。
4. HBV 有效 ART 下的 HIV/HBV 共感染自然史
早期对 HIV/HBV 共感染自然史的研究表明，此人群的肝脏相关死亡率是单纯HBV 感染的 19 倍，单纯 HIV感染的 9 倍。HIV/HBV 共感染者与单纯HIV 或 HBV感染者相比，总死亡率、肝脏相关死亡率、住院率和肝细 胞癌发生率仍然较高。此外，约10~20% 使用含 TDF 的 HBV有效 ART 治 疗的患者肝脏疾病继续进展。
5. HBsAg 和 HBeAg 血清学转换
与单感染患者相比，共感染患者 HBsAg阴转和 / 或血清学转换发生率可能更高。在 HIV/HBV 共感染的研究中，高达 22％的患者 HBsAg 阴转，随访时间越长，阴转率越高。 HBsAg 阴转率升高还与 HBV有效的 ART 开始前患者 CD4 + T 细胞计数较低 和ART 开始后 CD4 + T 细胞计数增长较多相关。CD4 + T 细胞计数低与HBsAg 阴转和血清学转换的关系可能继发于快速免疫重建，后者与高水平白细胞介素18 的产生有关。
HIV/HBV 共感染患者治疗后 HBsAg 阴转也与低基线HBsAg 水平或治疗后HBsAg 明显下降相关在 HBeAg 阴性 HIV/HBV共感染病例中，治疗前 HBsAg 水平 ≤ 100 IU/mm3 可预测 HBsAg 阴转。其他研究显示 HBsAg 滴度和 HBsAg 血清学转换之间不存在统计学意义上的显著相关性。
HIV/HBV 共感染患者接受 NRTI 治疗后，HBeAg 血清学转换率为 15~57%。更低的基线HBeAg 定量水平和治疗后 HBeAg 明显下降与 HBeAg 血清学转换率增加有关 。乙型肝炎表面抗原定量基线水平可预测 HIV/HBV 共感染者中的HBeAg 血清学转换。
6.肝细胞癌
与普通人群相比， HIV 感染者的 HCC 发病率增加约5~6 倍，且 ART并不能降低发病率。HIV 感染者中的 HCC 和CD4 + T 细胞计数低、 HBVDNA 水平高相关，目前尚不清楚未发生肝硬化的HIV/HBV 感染者中 HCC 的发病率是否增加。单纯 HBV 感 染 者 中HBV 基因组前 S区的缺失也与 HCC 发生率增加有关，这种缺失在 HIV/HBV共感染者中更常见。
7.治疗
HIV/HBV 共感染最常见的治疗方法是对 HBV有效的 ART，其中包含两种 NRTI，通常是 LMV 或 FTC 联合 TDF。在HIV/HBV 共感染中，从 TDF 转换为 TAF 的治疗方 案 具 有 相 似 的 高 水 平 HBV 病 毒 学 控制。目前正在开发的新型抗 HBV 药物包括 HBV 进入、rcDNA 转化为 cccDNA 和衣壳装配的抑制剂，但这些药物尚未获得许可，也未在HIV/HBV 共感染中进行临床 评 估。Elvitegravir/cobicistat作为治疗 HIV/HBV 共感染新策略吸引了特殊关注， 因为这是第一个 INSTI 与 TAF（除了 cobicistat和 FTC）的复方制剂用于 HIV 治疗的单片给药方案。目前正在研发的HIV 治愈策略，如使用组蛋白去乙酰化酶抑制剂来逆转病毒潜伏，或者使用免疫检查点阻断来逆转免疫耗竭，都有可能对 HBV 复制和 /或肝脏炎症产生抑制作用。
作者简介：
王福祥 深圳市第三人民医院感染三科主任 主任医师
